東海道新幹線大阪運転所脱線事故（とうかいどうしんかんせんおおさかうんてんじょだっせんじこ）は、1973年（昭和48年）2月21日に発生した本線合流部冒進支障脱線事故。先行予定列車が高速で迫っているタイミングでの本線支障で衝突惨事寸前であった。大阪府摂津市にある大阪運転所が鳥飼基地と呼ばれることから、この事故は鳥飼事故（とりかいじこ）と呼ばれることもある。新幹線ではATC（自動列車制御装置）管理下での高速本線（停止信号）冒進事故として特に重大視された。1973年（昭和48年）2月21日17時30分頃、新大阪駅午後5時40分発「ひかり338号」として運転するため、大阪運転所から回送715A列車（0系電車・16両編成）が出庫線から進行中に本線との合流地点で停止信号を冒進、直前で運転士が異常に気付いたが間に合わず、分岐器を破損して本線に乗り入れる形で停止した。さらに列車集中制御装置 (CTC) 指令員が十分な状況確認を行なわないまま列車後退の指示を行なったために、先行予定列車に向け本線側に開いていたクロッシング欠損部から脱線した。回送715列車より467mの所で急停車した「こだま143号」を始めとして、京都駅 - 新大阪駅間下り線で3本が立往生したほか、事故発生を受けて東京駅 - 京都駅間下り線を運転中の18本がCTC指令により最寄り駅で運転抑止した。その後、京都駅折返しで運転再開するとともに東海道本線などに臨時列車を運転するなどして対応したが、大幅な間引き運転を強いられた上、他線へ乗り継ぎの出来なかった乗客が主要駅で夜を明かす事態となった。さらに、京都駅 - 新大阪駅間に立往生した列車の乗客を救出するために救援列車が仕立てられ、上り線に横付けした列車へと渡り板を使って乗り移らせることとなった。国鉄は脱線復旧に努めたが、脱線した場所が高架上の勾配途中で下を近畿自動車道が走るなど足場が悪く、重機類が使えないことから脱線車両の復旧を人力に頼ったため大幅に手間取り、車両復線だけで約10時間、下り線が開通するまで約18時間を要した。ダイヤが正常に戻るまで2日かかるなど大幅に混乱した。死傷者の発生した事故ではなかったが、新幹線の安全性を根幹から揺るがす事例として重大視した国鉄は、大規模な現地調査団を編成して再現試験を行うなど原因究明に当たった。その結果、以下のことが判明した。一方、車上ATC装置の記録・コムトラックの記録と運転士の証言による信号現示は相違があった。当時の新幹線の車上信号は、210km/h、160km/h、0（確認扱いで30km/h許容）、閉塞入口前停止0、および駅進入進出の分岐制限70km/h、工事区間など中間速度制限110km/h、無信号停止0、絶対停止0があった。出庫線の合流部は進行現示であれば分岐制限70km/hであり、停止現示は運転士の確認扱いで30km/hに転換するが、閉塞区間末端50m手前の地上の停止限界票を越えると、添線軌道回路という48m長のコイル区間となり絶対停止0信号を受けて非常停止する。事故当時、予告停止（Q点）はなかった。その後の調査の結果、「160信号」以降のめまぐるしい信号現示の変化は直前を走行していた「ひかり5号」との列車位置との関係によって起こされたものであり、回送715列車が「冒進によって一種の冒進検知区間（＝本線閉塞区間）に乗り入れたため【「こだま143号」への160信号】を車軸で短絡して遮断し、以降は自車に受信、→「先行「ひかり5号」が遠ざかり【210信号】」→「分岐器の非開通側を乗り越えて無信号0＝【0信号】となり、さらに分岐内に進んで隣接の本線側信号電流を受信アンテナが拾い【210信号】となった。回送車の冒進で信号を短絡されたことで、その手前区間にいた「こだま143号」へは停止信号（確認扱いで30km/h許容）が送られたが停まりきれず、区間末尾48mで0信号を受信してなお止まれずオーバーランし、冒進した回送715列車と同一の閉塞区間に進入して【02信号＝短絡、無信号】でようやく停止できたことが判明した。回送車過走の相対時刻が10秒以上遅ければ衝突に到り、50秒前後遅れていたら200km/hでの大衝突事故になっていた。このため、出発から出庫線上でのATC信号現示を中心として解明が進められることとなった。3月10日に事故調査報告書を運輸大臣に提出、一般向けにも公表した。その中でより重大視した本線冒進については、推定原因を二説併記するという異例の報告書となった。車上ATC装置については調査の結果異常は確認されなかった。このため両論併記ではあるものの1.が有力とし、可能性は小さいが今後の対策を考慮して併記するとともに今後の対策に生かして行くとされた。一方、分岐器上の脱線については、事故当日は関ヶ原周辺の降雪により数分程度の遅れが出ていたため、CTC指令員がダイヤ回復を優先するあまり、可動クロッシングを割り込んで先に進入しているという詳しい状況を確認しないまま「後退指令」という誤った指示をしたことが原因とされた。本線冒進が二説併記されるという異例の体裁となったことには、いくつかの要因が挙げられる。「03信号区間」での停止を確実とするため、添線軌道回路を48mから50mに延長するとともに、残存していたループコイルの一重系回路を二重系に改良し、信号受信を確実なものとした。さらに、「03信号区間」の手前に停止信号を発信する地上子を設置した。また、手作業によるレール潤滑油塗布を改めるとともに、車輪形状の改良で摩擦対策を行なった。後日の改良として、出庫線には、本線の「P点」同様の常用制動停止コマンドOを発する「Q点」を設置して、絶対停止O区間に達する前に停止するように改良した。車両については、東海道山陽新幹線16両編成の中央部8～9両目の車軸を速度計軸として、制動力を40%に弱めて、滑走を極めて起こり難くしたことと、滑走時の再粘着制御として低速回転側＝滑走側の車輪のブレーキのみを緩解して、再粘着の判断で制動を復活するよう改めて、大幅な制動距離の延伸を防いでいる。先頭車軸は中間車軸に比べて最大5倍ほど滑走しやすいとされており、事故車の時代はすべて先頭車軸が速度計軸だった。0系型の過走事故は岐阜羽島駅での800m過走、名古屋駅での360m過走など頻発していて、鳥飼事故での過走原因としては公表内容だけでは収まらなくての、これら改善措置とも見える。事故報告書に対しては運転士・組合側から強い反発があり、運転士は発表直後記者団に対し「指令通りの運転をして事故の責任を問われたのではたまらない」と語った。1974年（昭和49年）3月に国鉄労働組合が発表した「安全白書」の中にも、「レール滑走説に固執して、ATC装置については俎上にも載せなかった。ATCを絶対視するものであり納得できない」とされた。「新幹線はATCによって守られており、絶対に事故は起きない」とされていた。いわゆる「ATC神話」である。回送715A列車が冒進した時点、下り本線上を「こだま143号」が進行中であったが、ATC信号によって非常ブレーキがかかり、事故現場から467m手前に辛うじて停車した。200km/hの列車が約2.5kmも手前で異常を察知し、非常ブレーキによって安全が守られたとして肯定的な見方ができる。一方では「『こだま143号』が事故を回避したのはダイヤ乱れによる偶然の結果に過ぎない」との意見もある。当時「こだま143号」は約5分30秒遅れており、また上り線では事故発生の1分前（29分30秒頃）に「ひかり72号」が通過していた。わずかな時間差によって大惨事となった可能性も否定できない事故であった。根本問題はATCが正常動作する前提である、制動能力の安定を確保しているかどうかである。0系新幹線に採用されて過走事故を頻発させていた「滑走防止装置」は、在来線では通勤電車103系、201系の試作編成にこそ採用されたが、量産時には不採用で、試作編成からも撤去されている。それが0系新幹線型滑走防止装置に対する在来線運行側の一貫した評価である。JR北海道で、降雪中の初速140km/hからの制動距離600m以内を保障する微分制御型4軸独立制御マルチモードブレーキが鉄道総研の手で開発され、在来線車両にも前後台車独立制御方式の再粘着制御滑走防止装置が採用されるようになった。東急東横線元住吉駅で豪雪時にATC下の追突事故が起こったが、その直接の原因は、激しい降雪によりATCに設定された通常の減速度2.5～3.3km/h/sを維持できなくなり、事故車両に残された記録では1.2km/h/sに落ちていて、停まりきれずに追突したものであった。いかにATCといえど、その動作条件が遵守されないところで運行されては事故になる。鳥飼も元住吉もそれは共通であり「ATC神話の崩壊」という文学的表現は全く不適切である。新幹線は特にはアナウンスされていない改良が施されて、制動力不足による大きな過走事故はなくなっており、東急もATCに豪雪モード減速度設定1.2km/h/s切換を導入するか、現状で衝突を回避できるギリギリの速度40km/h制限で運行するかの選択で、それはATCハードの責任ではなく、使う側の設定の問題である。

出典:wikipedia