高額療養費（こうがくりょうようひ）とは、健康保険法等に基づき、日本において保険医療機関の窓口で支払う医療費を一定額以下にとどめる、公的医療保険制度における給付のひとつである。1973年の医療制度改革によって始まった。財政規模は平成25年度では2兆2200億円ほどであり、国民医療費40.1兆円の5%程度を占めている。1ヶ月間（同月内)に同一の医療機関でかかった自己負担額を合算し、自己負担限度額を超えた分については保険者（全国健康保険協会、健康保険組合、市町村等）によって支給される（健康保険法第115条、国民健康保険法第57条の2）。原則として、保険者に対し高額療養費支給申請書を提出することで自己負担限度額を超えた分について後に支給されるが、一部の健康保険組合では支給申請書を提出しなくても自動的に支給される制度を採っている。部屋代等の特別料金、歯科材料における特別料金、先進医療の先進技術部分、自費診療を受けて償還払いを受けた場合における算定費用額を超える部分など、保険外の負担については対象外となる。また保険給付であっても定額制（標準負担額）である入院時の食事療養や生活療養も対象外である。名称は「高額医療費」「高額医療費制度」ではない（このように間違える人が非常に多いのは、税法や確定申告において「医療費控除制度」が存在しているからである）。医療費控除とは異なり、保険金などで補填される金額（民間の医療保険の給付金など）は、高額療養費の算出基準に含まれない。同月内同一医療機関が原則である。同じ病気であっても入院が月をまたがった場合や再手術で転院した場合は合算されないため、高額な費用を負担しても各月の自己負担限度額に達せず、支給を受けられない場合があることに注意が必要である。すなわち、費用のかかる手術や入院を予定しているならば、同一病院で月の初めから治療することにしたほうがよい。2007年4月より入院療養に対して、2012年4月より外来診療に対して、高額療養費が現物給付化された。従来の制度では一部負担額を支払った後、保険者に高額療養費の申請を行うという形であったが、現在では、70歳未満の被保険者又は70歳以上の低所得者はあらかじめ保険者に高額療養費限度額適用認定証（以下、限度額認定証と略す）の申請を行い、交付された限度額認定証を医療機関に提示することによって、後ほど還付される高額療養費を見越した自己負担限度額のみの支払いで済むようになった。なお、70歳以上で低所得者でない者については限度額認定証の交付は必要なく、通常の診療と同様に70~74歳の者は高齢受給者証、75歳以上の者は後期高齢者医療保険者証を窓口で提示することで、自動的に高額療養費の現物給付が行われる。限度額認定証の有効期間は、原則として1年である。限度額認定証には所得区分項目にア～オの5種類の記号が記されている（70歳未満の者の場合）。区分オの適用を受けるためには市区町村長の証明または添付書類が必要である。また、区分ア・イに該当する者は、たとえ市町村民税非課税であっても区分オとはならず区分ア・イとなる。なお、限度額認定証の交付を受け使用した場合であっても、以下のような場合には支給申請書を提出することによって高額療養費の追加支給を受けられる場合があるので保険者に相談を行った方がよい（以下の例以外にも事例が存在すると思われる）。上述の現物給付を受けない場合、一度病院窓口で一部負担金を支払わなければならず、受診から高額療養費の支給を受けるまで通常3ヶ月程度かかる。金銭的な余裕がない場合は、後ほど還付される高額療養費を担保とし融資を受けることができる貸付制度、初めから還付額を見越した自己負担限度額のみの支払いにする委任払制度が利用できる場合がある。保険者によって貸付額が異なっている場合（協会けんぽの場合、支給見込み額の80%が限度）や医療機関の承認が必要な場合があるので制度を利用したい場合は保険者もしくは病院の医事課、医療ソーシャルワーカーのいる医療相談室などで相談すること。被保険者または被扶養者が同月内に同一医療機関に支払った自己負担額が次の自己負担限度額（高額療養費算定基準額）を超えた場合に、その超えた額が支給される。70歳未満、70歳以上75歳未満、75歳以上で、それぞれ計算方法が異なる。平成27年1月より、所得区分が3段階から5段階へと細分化されることとなった。健康保険組合の場合、付加給付として、規約で定めることにより、これらより低い上限額を設定することができる。直近1年以内に高額療養費給付に該当する回数月が3回以上ある場合、4回目以降は自己負担限度額がさらに引き下げられる（多数回該当）。ただし、途中で管掌する保険者が変わった場合、回数の通算はされない。同一世帯で同月内に同一医療機関に支払った自己負担額が21,000円以上となった被保険者や被扶養者が2人以上いる場合は自己負担額を合算して上記の自己負担限度額を超えた場合も払い戻される（世帯合算）。ただし、夫婦であっても夫婦ともに被保険者である場合（一方が他方の被扶養者でない場合）には両者の自己負担額は合算されず、また同一世帯であっても協会けんぽと健康保険組合、船員保険、後期高齢者医療制度等、異なる保険者・制度間での合算はできない。なお協会けんぽの都道府県支部が変わったにすぎない場合は通算される。75歳になり後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、75歳の誕生月においては、誕生日前の医療費と誕生日後の医療費について、健康保険（国民健康保険）と後期高齢者医療制度でそれぞれ自己負担限度額が適用されるが、平成21年1月からは、この自己負担限度額は個人単位で両制度のいずれも本来額の2分の1の額が適用される。ただし、75歳の誕生日がその月の初日の場合は適用されない。被保険者が後期高齢者医療制度の被保険者となる場合、その被扶養者についても特例の対象となる。外来療養の場合、同月内の自己負担額を個人ごとに合算して、自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が支給される。同一月同一病院での入院診療の場合及び外来療養で上記の適用後になお残る一部負担金を、世帯で合算して自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が支給される。多数回該当の場合は、以下のとおりとなる。後期高齢者医療制度の高額療養費として支給される（高齢者の医療の確保に関する法律84条、同施行令14条以下）。自己負担限度額は、次の所得区分に基づいて決められ、個人単位を適用後に世帯単位を適用する。また、入院時の窓口での支払いは、世帯単位の自己負担限度額までとなる。以上の疾患（特定疾患）に係る療養を受ける者については、自己負担限度額は1万円となる。ただし、人工透析を要する区分ア・イの者及びその被扶養者については自己負担限度額2万円（健康保険特定疾病療養受療証の申請・交付・提出要）となる。血友病、HIV感染者については、自己負担限度額が公費負担となるので、実際には患者の窓口負担はない。特定疾患に係る高額療養費については、原則として多数回該当に係る支給回数に通算されない。前年の8月1日~当年の7月31日までの1年間における、健康保険等の自己負担額（高額療養費が支給される場合は、その支給額を除いた額）と、介護保険の利用者負担額の年間の合計額が著しく高額であるときに、一定の自己負担限度額を超える分が支給される（健康保険法第115条の2、国民健康保険法第57条の3）。なお、健康保険・介護保険のいずれか一方の自己負担額が0円である場合には適用されない。また、（利用者負担額-自己負担限度額）が支給基準額（500円）を超えない場合には支給されない。年度の途中で保険者が変更になった場合でも合算される。請求は、介護保険の保険者（市町村）が発行する自己負担額の証明書を添えて健康保険等の保険者に対して行い、支給は健康保険等の保険者が行う。費用は割合に応じて保険者間で按分し、健康保険分が「高額介護合算療養費」として、介護保険分は「高額医療合算介護（介護予防）サービス費」として、結果的には超過額の全額が支給される。70歳未満の者の自己負担限度額は以下の通りである。70歳以上の者の自己負担限度額は以下の通りである。区分ウの人が、同一の1ヶ月間に同一医療機関窓口へ支払った金額が150,000円（3割負担）だった場合。区分アの人が、同一の1ヶ月間に同一医療機関窓口へ支払った金額が300,000円（3割負担）だった場合。なお、事前に限度額認定証の交付を受けておけば、病院の窓口で一旦3割負担額を支払う必要がなく、自己負担限度額の支払いのみで済む。健康保険の他の給付と同じく、高額療養費・高額介護合算療養費の支給を受ける権利は、2年を経過したときは時効により消滅する。時効の起算日は、高額療養費は「診療月の翌月の初日」（自己負担分を翌月以降に支払った場合は支払った日の翌日）、高額介護合算療養費は「計算期間の末日の翌日」（8月1日）である。治療中に加入している保険者が切り替わり、被保険者が気づかず自己負担分の上限を超えて医療費を「二重払い」しているケースが発覚している。厚生労働省によると、「保険制度はそれぞれあり、他方の給付状況を見ることができないので、調整は今のところ考えていない」とのこと。医療団体は「この制度の目的は「患者の負担軽減」なのに放置されている」などと批判している。　　

出典:wikipedia