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英国欧州航空548便墜落事故

英国欧州航空548便墜落事故(British European Airways Flight 548)とは1972年6月18日に発生したパイロットエラーによる航空事故である。しかし状況証拠から事故の背景には操縦席における微妙な人間関係があったことが事故調査で推測された。1972年6月18日の日曜日の午後の雨の中、英国欧州航空 (BEA)548便はイギリスのロンドン・ヒースロー空港からベルギーのブリュセルに向かう欧州域内線として28R滑走路を離陸して1分40秒後に、空港から約5km離れた幹線道路A30附近の森林に、現地時間の午後5時11分ごろにほぼ水平状態で墜落した。548便はイギリスのホーカー・シドレー社製のトライデント 1Cジェット旅客機(機体記号:G-ARPI)で運航されていた。乗客1名が救助されたが直後に死亡したため、乗員乗客118人全員が死亡した。イギリス国内で死者が100名を超えた航空事故は初めてのことであった。事故機にはフライトレコーダーは搭載されていたが、コックピットボイスレコーダーが搭載されていなかった。そのため、操縦席でどのようなやり取りがあったかは不明であるが、フライトレコーダーの記録の解析から事故の翌日には、上昇中であった1772フィート(540メートル)の十分な高度に達していない段階に、規定よりも110km/hも遅い299km/hしか速度が出ていないにもかかわらず、操縦乗員の誰かが前縁の高揚力装置(前縁フラップ、トライデントではドループと呼称)を格納する操作をした結果、失速して事故に至ったとされた。そのため、パイロットエラーによる事故と判明した。事故がパイロットエラーであることが判明したため、なぜこのような初歩的かつ致命的な誤操作を行い失速させ、そこから回復できなかったかについて各パイロットを調査した。事故時548便操縦室には、機長(当時51歳)と副操縦士(当時22歳)、航空機関士(当時24歳)の他に非番のBEAの機長の4名が座っていた。そして調査により次のようなことが判明した。まず当便の機長とそのほかの操縦乗員とでは大きな年齢差があり、人間関係がうまくいっていなかった。そして事故2時間前、機長は別の若い労働組合側の機長とストライキ決行に関する労使関係の問題について大きな声を張り上げるほど口論をしていたこと、操縦室内に八つ当たりの落書きを残していたので機長が口論のことで立腹していたことが判明した。さらに機長の検死から、心臓動脈の血管がコレステロールで細くなっていたか、動脈硬化を患っていたことが判明し、さらにストレスが原因と思われる血管亀裂が胸部大動脈から発見されたため、少なくとも口論していた事故2時間前から出血が始まっており、離陸直後の重大な場面で苦痛のために意識喪失したとされた。離陸から墜落まで操縦室内の詳細な状況が判明しないため、機長が離陸という重大な場面で致命的な操作ミスを意識喪失とともにしたのかもしれないし、機長の意識喪失の直後に若年の経験不足の副操縦士が致命的なミスをしたのかもしれない。また非番の機長がいたため操縦に専念できていなかったなどの可能性もある。いずれにしても、機長の離陸操作中の意識喪失が事故の引き金になったことに間違いは無く、人間関係上の問題が、この局面で破滅に導いていることは間違いないといえる。そのため、柳田邦男『続・マッハの恐怖』では、離陸直後に機長が循環器疾患のために急死あるいは瀕死の状態となり、乗務経験の浅い副操縦士が速度が十分に出ていない状態で高揚力装置を格納する誤りを犯して失速させ、そして回避操作にあたっても出発便に義務付けられていた騒音軽減のために絞られたエンジン出力を最大にせずに更に機首を引き上げるという誤りを連続して犯したため、ついには回復不能な失速状態に陥り墜落に至ったと推測している。事故機の機長のように異常があるにもかかわらず通常の健康診断ではパスしていたというこの事故の教訓から、心電図検査は静止状態ではなく負荷状態で実施すべきとされたほか、副操縦士業務に就くためにはもう少し経験を積むべきと答申された。なお、事故機のもうひとつの欠陥として、高揚力装置が失速する速度で誤って格納されてしまうことを防止する装置が無いことが問題とされた。なお、事故の時本当は操縦席で何が発生したかについて明らかにならなかったため、イギリスの航空機にはコックピットボイスレコーダーの搭載が義務化された。

出典:wikipedia

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